I Tendini | Dr. Luca Monestier

I Tendini

Bruciore alla caviglia o al piede? Il dolore ti impedisce di fare sport?
Potrebbe essere un problema ai tendini.

Il Tendine

Il tendine è una struttura importante del nostro corpo: è una specie di «corda» resistente e flessibile che collega un muscolo a un osso. Grazie ai tendini, i muscoli riescono a far muovere le ossa e quindi a permetterci di camminare, correre, afferrare oggetti e svolgere qualsiasi movimento.

Quando un muscolo si contrae, il tendine trasmette questa forza all’osso, facendo muovere l’articolazione corrispondente. Ad esempio, il tendine d’Achille, uno dei più conosciuti, collega i muscoli del polpaccio al calcagno e ci permette di stare in piedi, camminare e saltare.

Se il tendine viene sovraccaricato o si infiamma, si possono avvertire dolore, bruciore o difficoltà nei movimenti.

Prendersi cura dei tendini è essenziale per continuare a muoversi senza dolore. Se avverti sintomi sospetti, è meglio non trascurarli: una diagnosi precoce con un ortopedico specialista di piede e caviglia può fare la differenza!

Tendinite, tendinosi, tendinopatia, cosa sono?

Le problematiche dei tendini possono essere suddivise molto semplicemente in:

Tendinite: in generale, è un processo infiammatorio acuto che coinvolge il tendine. I sintomi principali includono dolore intenso, gonfiore nella zona del tendine, calore e arrossamento localizzati; tutti questi sono segni di un’infiammazione in corso. Il trattamento si concentra inizialmente sulla riduzione dell’infiammazione, con l’obiettivo successivo di ripristinare il corretto funzionamento del tendine.
Tendinosi: è una condizione cronica caratterizzata da una degenerazione della struttura del tendine, che risulta indebolito e dolorante. Questo processo non è associato a infiammazione acuta, ma richiede tempi di recupero più lunghi, spesso diversi mesi, con trattamenti mirati.
La riabilitazione è orientata al miglioramento della qualità del tendine attraverso terapie specifiche e fisioterapia.
Tendinopatia: è un termine generico che descrive un dolore persistente e la riduzione della funzione del muscolo a cui il tendine è collegato. Non sempre è legata a un’infiammazione (tendinite) o a una degenerazione (tendinosi). Spesso, la causa è legata alla scarsa irrorazione sanguigna dei tendini e alle continue sollecitazioni, che possono portare a micro-lesioni. La gestione si basa sul controllo del dolore, sul miglioramento della funzionalità e sul rafforzamento delle strutture coinvolte.

Tendine d’Achille

Il tendine di Achille è il più grande e robusto tendine del corpo umano. È il tendine che unisce il tricipite surale (o muscolo del polpaccio, formato dai due gemelli ed il soleo) al calcagno. Svolge un ruolo cruciale nel movimento del piede, permettendogli di spingere verso l’alto e in avanti: questo lo rende fondamentale per attività come camminare, correre, saltare e praticare sport.

Grazie alla sua forza, il tendine di Achille supporta gran parte delle sollecitazioni meccaniche a cui il piede è sottoposto. Tuttavia, la sua robustezza non è sufficiente a proteggerlo da alcune vulnerabilità correlate alla sua struttura anatomica: scarsa capacità riparativa, limitato apporto di sangue, suscettibilità al sovraccarico.

Questi fattori espongono a conseguenze importanti: quando il tendine di Achille viene sovraccaricato, si possono sviluppare problemi cronici che compromettono significativamente la qualità della vita. Questo è particolarmente vero per gli sportivi, che dipendono dalla funzionalità ottimale di questo tendine per le loro performance.

Quali problemi potresti dover affrontare?

Tendinopatie croniche preinserzionali: colpiscono la parte centrale del tendine. Si manifestano con un ispessimento fusiforme del tendine stesso, accompagnato da segni di degenerazione e piccole lesioni. Il dolore, spesso intenso, può limitare la capacità di camminare, svolgere attività quotidiane o praticare sport, causando frequentemente zoppia evidente. La palpazione del tendine risulta dolorosa, talvolta in modo significativo.

Tendinopatie croniche inserzionali: colpiscono la zona in cui il tendine si inserisce sul calcagno. Si manifestano con dolore e un evidente rigonfiamento (sporgenza) nella parte posteriore del tallone. Spesso sono associate alla presenza di prominenze ossee o al morbo di Haglund, una condizione che può contribuire a irritare il tendine e causare ulteriori disturbi.

Rottura sottocutanea acuta del tendine di Achille: la rottura avviene improvvisamente nella sua zona più debole, solitamente a 3-5 cm dall’inserzione sul calcagno, poiché proprio qui il tendine è meno vascolarizzato. Si tratta di un evento traumatico e inaspettato: accade spesso durante attività sportive come calcio, tennis o basket.

Colpisce principalmente atleti di mezza età, che praticano sport a buon livello ma senza un allenamento costante e professionale (i cosiddetti «weekend warriors»).

Le cause lesive possono essere di natura meccanica, come per esempio l’applicazione di una forza eccessiva rispetto alle capacità di resistenza del tendine, oppure non meccanica, come ad esempio una grave degenerazione del tendine, l’utilizzo di farmaci come cortisoni o antibiotici (levofloxacina, ciprofloxacina) o sedute di allenamento sbagliate.

Al momento della rottura, il paziente può avvertire uno «schiocco» o una sensazione simile a una bastonata nella zona del tendine. Dopo la rottura, il paziente presenta dolore intenso e gonfiore nella zona del tallone, oltre a non riuscire a flettere la caviglia verso il basso e camminare sull’arto lesionato.

Brevità del tendine di Achille: in alcune condizioni, il piede tende a rimanere in una posizione equina, impedendo di appoggiare completamente il tallone a terra e provocando una camminata costantemente “sulle punte”.

Questa situazione è spesso associata a patologie neurologiche, come spasticità, paralisi del nervo sciatico-popliteo esterno o malattia di Charcot-Marie-Tooth.

Nei bambini con piede piatto, possono presentarsi casi meno evidenti in cui il bambino cammina sempre “in punta di piedi” (marcia digitigrada). In questi casi, è fondamentale una valutazione approfondita che coinvolga anche il neuropsichiatra infantile, esperto in neuromotricità. Spesso, con la crescita, questi bambini migliorano spontaneamente. Tuttavia, in rari casi, potrebbe rendersi necessario un intervento chirurgico per l’allungamento del tendine di Achille.

Quali disturbi potresti avere?

La diagnosi delle problematiche del tendine d’Achille è principalmente clinica. Se sospetti di avere un problema al tendine achilleo, è fondamentale effettuare una visita con un ortopedico specialista del piede e della caviglia.

Durante la visita, il medico valuterà la presenza di gonfiore, dolore e la capacità di movimento della caviglia. Verranno inoltre eseguiti alcuni test specifici per analizzare la funzionalità del tendine:

Test di Thompson, Simmonds e Matles, che sono utilizzati per confermare la rottura del tendine;
Test di Silfverskiöld, utile per valutare una possibile brevità tendinea.

Questi test permettono una valutazione accurata e guidano verso il trattamento più appropriato.

Quali esami possono essere utili?

La diagnosi viene confermata tramite esami strumentali come radiografia ed ecografia, esami che permettono di valutare la gravità della condizione.

Questi strumenti sono fondamentali per valutare con precisione il tipo di lesione, identificare eventuali complicazioni e pianificare il trattamento più appropriato.

La risonanza magnetica è un approfondimento molto utile, ma dovrebbe essere richiesta, se necessario, dallo specialista ortopedico dopo la prima valutazione.

Quali terapie conservative possono essere utili?

Le problematiche legate al tendine, come infiammazioni o lesioni, richiedono un approccio paziente e graduale, ed il trattamento dipende dalla gravità della situazione.

È importante sapere che il processo di guarigione del tendine è lungo, perché i tessuti tendinei hanno una rigenerazione più lenta rispetto ad altre parti del corpo. Questo può richiedere settimane o, in alcuni casi, diversi mesi di trattamento e riabilitazione.

Capisco che questo percorso possa risultare frustrante o sembrare lento, ma è fondamentale non perdere la pazienza. La costanza nel seguire le indicazioni terapeutiche è il miglior alleato per un recupero completo e per evitare problemi futuri. Il mio obiettivo è guidarvi passo dopo passo in questo processo, monitorando i progressi e adattando il trattamento alle vostre esigenze.

Insieme, con impegno e determinazione, possiamo raggiungere un risultato positivo e duraturo.

Per le tendiniti, le tendinosi oppure lesioni piccole, negli stadi iniziali si procede con il trattamento conservativo, ovvero:

il riposo funzionale: è consigliabile rinunciare temporaneamente a sport che sollecitano eccessivamente i tendini achillei (corsa, salti, basket, pallavolo) e prediligere attività come il nuoto o la bicicletta; una volta risoltosi il problema, non vi sono controindicazioni alla ripresa dell’attività;
lo stretching del tricipite surale ed esercizi specifici di potenziamento surale (polpaccio); [link di collegamento]
l’utilizzo di calzature adeguate (con suola morbida e ammortizzante); [link di collegamento]
l’adozione di talloniere o plantari ortopedici personalizzati e realizzati sulla base di un esame baropodometrico;
mantenimento di un peso corporeo ottimale;
i farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) somministrati per via locale (cerotti) od orale.

Nell’ambito della fisioterapia, sono consigliabili cicli di:

massoterapia decontratturante, rinforzo muscolare eccentrico, rieducazione propriocettiva;
laserterapia;
tecarterapia;
onde d’urto

In alcuni casi, è possibile ricorrere a cicli di infiltrazioni locali. Tuttavia, va considerato che queste procedure possono risultare dolorose, poiché vengono effettuate in aree infiammate e con uno spazio anatomico ridotto. È importante sottolineare che, per questo gruppo di patologie, le infiltrazioni non rappresentano una soluzione definitiva, ma possono essere utili in situazioni selezionate.

Le infiltrazioni possono essere effettuate con diverse sostanze:

Corticosteroidi: estremamente efficaci nel controllo acuto dell’infiammazione e del dolore, devono essere utilizzati con estrema cautela per evitare danni o la possibile rottura del tendine d’Achille. In presenza di dolore significativo, può essere considerata una singola infiltrazione;
PRP (Plasma Ricco di Piastrine): trattamenti che utilizzano concentrati di piastrine prelevati dal paziente stesso. Studi hanno dimostrato che il PRP può favorire il recupero accelerando i tempi e migliorando i risultati clinici;
Tessuto adiposo micro-frammentato: una tecnica rigenerativa innovativa che sfrutta le proprietà biologiche del tessuto adiposo per favorire la guarigione;
Acido ialuronico specifico per i tendini: utilizzato per migliorare l’elasticità e la funzionalità del tendine.

Ogni opzione deve essere valutata attentamente in base al quadro clinico del paziente, considerando rischi e benefici.

È possibile prevenire queste problematiche?

La prevenzione è fondamentale per ridurre il rischio di lesioni al tendine. Ecco alcune raccomandazioni utili:

Esercizi di stretching specifici: Dedicate tempo ad allungare la catena cinetica posteriore della gamba, concentrandovi in particolare sul complesso muscolare soleo-gastrocnemio.
Attenzione alle superfici: Limitate, per quanto possibile, le attività sportive su superfici dure o scivolose, che aumentano il rischio di stress tendineo.
Calzature adeguate: Utilizzate scarpe adatte al tipo di attività sportiva che praticate, per garantire un buon supporto e ridurre le sollecitazioni sul tendine.
Riscaldamento: Dedicate un adeguato periodo di tempo al riscaldamento prima di iniziare l’attività fisica, per preparare muscoli e tendini allo sforzo.
Progressività negli allenamenti: Evitate allenamenti intensi e frequenti subito dopo periodi prolungati di inattività. Incrementate gradualmente il carico di lavoro per permettere al corpo di adattarsi.
Cautela dopo terapie specifiche: Affrontate l’attività sportiva con prudenza dopo trattamenti con antibiotici fluorochinolonici, che possono aumentare il rischio di danni tendinei.

Seguire questi accorgimenti può contribuire significativamente a preservare la salute del tendine e prevenire eventuali complicazioni.

Quando è necessario l’intervento chirurgico?

Il ricorso all’intervento è indicato se il dolore persiste nonostante i trattamenti conservativi, in caso di importanti limitazioni della vita quotidiana oppure in caso di rottura totale e parziale superiore al 30%.

Il trattamento chirurgico può essere eseguito con due diverse tecniche:

Tecnica open: prevede un’incisione cutanea di circa 10 cm per accedere al tendine.
Tecnica mini-invasiva: comporta l’esecuzione di più piccole incisioni, riducendo l’invasività dell’intervento.

In entrambi i casi, è possibile effettuare la tenorrafia, ovvero la sutura del tendine lesionato.

In casi selezionati, possono essere necessarie procedure aggiuntive per migliorare l’esito dell’intervento:

Osteotomie di calcagno: interventi sull’osso del calcagno per correggere deformità o ridurre carichi anomali sul tendine;
Scarificazioni tendinee: piccole incisioni nel tendine per stimolare la rigenerazione nei casi di tendinosi cronica;
Tecniche di augmentation: utilizzate in caso di lesioni inveterate (lesioni persistenti da mesi); queste procedure prevedono l’uso di altri tendini del paziente, tendini da donatore (cadavere) o il ribaltamento del tendine achilleo per colmare eventuali perdite di sostanza tendinea;
Asportazione delle calcificazioni tendinee: rimozione di calcificazioni associate al tendine con successiva reinserzione del tendine sul calcagno tramite ancorette.

Cosa mi aspetta dopo l’intervento chirurgico?

Il decorso post-operatorio varia in base alla gravità della lesione e al tipo di intervento effettuato. Dopo una tenorrafia (sutura del tendine), è necessario proteggere l’area operata utilizzando uno stivaletto gessato o un tutore in equino, che garantisce la stabilità e favorisce la guarigione della sutura. È indispensabile camminare con l’ausilio di due stampelle per evitare qualsiasi sollecitazione sul tendine.

Dopo circa 20 giorni, è possibile iniziare a caricare l’arto operato, utilizzando un tutore o un nuovo stivaletto gessato appositamente realizzato. La tutela del tendine è indicata per ulteriori 20 giorni: questa protezione è essenziale per prevenire complicazioni.

Dopo le sei settimane, inizia una fase cruciale: la riabilitazione fisioterapica.

La fisioterapia deve essere gestita da un team esperto, in cui lo specialista ortopedico e il fisioterapista lavorano in sinergia per monitorare i progressi e stabilire il piano terapeutico più adatto.

Per quanto riguarda i tempi di recupero, il ritorno all’attività sportiva è generalmente possibile dopo circa sei mesi. Il recupero del livello prestativo pre-lesionale richiede circa un anno.

I risultati della riparazione delle rotture sottocutanee acute del tendine di Achille sono ottimi: una restituzione quasi completa della funzione tendinea e la ripresa dell’attività sportiva a pieno ritmo si verificano in oltre l’80% dei pazienti.

Tuttavia, esiste un rischio di ri-rottura, soprattutto nei primi 2-3 mesi post-operatori (con un’incidenza riportata in letteratura fino al 9%). Questo rischio è legato a fattori come lo stato del tendine al momento dell’intervento, l’allineamento non ottimale dei margini tendinei durante la sutura, la mobilizzazione o fisioterapia troppo precoce o intensa.

In caso di tendine di Achille breve o retratto, si esegue un allungamento percutaneo, una tecnica che prevede piccole incisioni per consentire al tendine di scivolare su sé stesso, allungandosi.

Questo intervento mira a ripristinare la corretta lunghezza del tendine, mantenendo la forza muscolare.

Dopo l’allungamento, può essere presente una riduzione della forza del 10%, che generalmente non compromette la funzionalità globale.

Con un trattamento adeguato e un percorso riabilitativo personalizzato, il recupero può essere ottimale, garantendo un ritorno alla normale attività quotidiana e sportiva.

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Tendine tibiale posteriore

Il tendine tibiale posteriore si trova nella parte interna della caviglia e del piede. Ha un ruolo fondamentale nei movimenti del piede, contribuendo alla flessione plantare (movimento della punta del piede verso il basso) e all’inversione (movimento verso l’interno). Questo tendine è anche essenziale per il mantenimento dell’arco longitudinale del piede, garantendo stabilità durante il cammino.

La tendinopatia del tibiale posteriore può essere causata da diversi fattori, tra cui:

Sovraccarico dovuto ad attività ripetitive o intense;
Sovrappeso, che aumenta lo stress sul tendine;
Diabete mellito e malattie reumatiche, che influiscono sulla salute dei tessuti;
Uso prolungato di corticosteroidi, che possono indebolire il tendine;
Piede piatto, che altera la biomeccanica e aumenta il carico sul tendine.