Alluce Rigido
Avverti un formicolio o una sensazione di corrente alle dita del piede,
come se si fosse pizzicato un nervo?
Forse hai un neuroma di Morton!
Il Neuroma di Morton
Per neuroma di Morton si definisce la caratteristica metatarsalgia nevralgica ad accessi causata da un intrappolamento del secondo o terzo ramo digitale comune del piede, o di entrambi.
Il neuroma di Morton fu descritto originariamente dall’inglese Thomas G. Morton nel 1876, ma in realtà fu riconosciuto qualche decennio prima dal medico pistoiese Filippo Civinini: per tale motivo, è conosciuto nel mondo come neuroma di Civinini-Morton.
Altri nomi con cui è chiamata questa problematica sono: neuroma intermetatarsale, neuroma interdigitale, neuroma plantare, neurite interdigitale, metatarsalgia di Morton.
Solitamente questa problematica affligge donne di età compresa tra 40 e 60 anni. Nella quasi totalità dei casi è singolo, ma multiple localizzazioni possono essere presenti nello stesso piede (4.6% dei casi). La localizzazione bilaterale è rara.
Da cosa può essere causato?
Il neuroma di Morton è causato da uno squilibrio meccanico del piede: un appoggio plantare scorretto, incrementando la pressione sulla parte anteriore del piede (avampiede) provoca uno stato infiammatorio cronico.
Fattori predisponenti sono il piede piatto, l’obesità, il diabete mellito, l’artrite reumatoide; anche l’utilizzo di calzature strette o la pratica eccessiva di sport (corsa, sci, golf) possono determinarne l’insorgenza.
Il Neuroma di Morton è tumore del nervo?
Niente affatto! Il neuroma di Morton rappresenta una reazione fibrotica intorno al nervo causata dall’infiammazione locale.
Si sviluppa cioè una formazione di tessuto simil-cicatriziale la quale comprime il nervo, determinando l’insorgenza dei sintomi (come nella sindrome del tunnel carpale!).
A differenza del neurinoma, ovvero della proliferazione neoplastica del tessuto nervoso, nel neuroma il nervo si ingrossa e diventa globoso, senza tuttavia presentare alcuna caratteristica di un tumore.
Come si manifesta?
Di solito, il tuo paziente giunge nel tuo ambulatorio riferendoti dolore urente o trafittivo sotto le teste delle ossa metatarsali centrali. Oppure riferisce la presenza di scosse che si irradiano alle dita.
Essendo di natura meccanica, il dolore non può essere presente a riposo e di notte, bensì si manifesta unicamente al carico e durante attività sportive. Spesso, per alleviare questo dolore, il tuo paziente è costretto a togliersi le calzature; questo viene definito comunemente il segno della vetrina: la paziente, fingendo di guardare la vetrina di un negozio, si toglie temporaneamente le calzature.
Ti racconta inoltre che ha la sensazione di un corpo estraneo sotto il piede, e, difatti, esaminando l’avampiede, puoi accorgerti di una tumefazione plantare alla base delle dita.
Se ti trovi di fronte a quello che ti ho descritto, ti consiglio una valutazione ortopedica. Attraverso semplici test clinici è possibile porre già una diagnosi di neuroma di Morton.
Quali esami sono necessari?
La radiografia in 2 proiezioni ed eseguita in carico bipodalico è fondamentale: permette di capire squilibri delle ossa del piede che necessitano un trattamento.
L’esame migliore, soprattutto se eseguito da mani esperte, è rappresentato dall’ecografia dinamica: durante l’esame sono riproposti i test diagnostici, che consentono la diagnosi nel 95% dei casi.
La risonanza magnetica senza mezzo di contrasto viene riservata solo nei casi dubbi.
Possiamo curarlo in modo conservativo?
Il neuroma di Morton può essere inizialmente trattato in modo conservativo. Gli obiettivi sono la riduzione del dolore, il trattamento della flogosi locale ed il trattamento dello squilibrio metatarsale.
Puoi consigliare ai tuoi pazienti:
- l’utilizzo di calzature larghe, comode e con punta sollevata o di plantari su misura: sottraendo il carico dall’avampiede, riducono il dolore e facilitano la deambulazione;
- terapie (laser,ultrasuoni) e farmaci anti-infiammatori;
- ghiaccio locale 15-20 minuti ogni 3-4 ore;
- controllo del peso corporeo;
- sospendere temporaneamente attività di corsa e salto
- infiltrazioni cortisoniche, con risultati discreti e temporanei; effetti collaterali negativi sono atrofia del cuscinetto plantare e discromie/atrofie cutanee, con notevole danno estetico e funzionale
Ho sentito di Alcolizzazione del Neuroma: di cosa si tratta?
La sclero-alcolizzazione ecoguidata consiste nell’iniezione intra- e perineurale di etanolo ed anestetico.
Viene eseguita in ambulatorio sotto controllo ecografico diretto, aumentando la precisione e l’efficacia del trattamento.
Questa tecnica (almeno tre trattamenti ogni 15 giorni) rappresenta ormai la terapia gold standard per il neuroma di Morton: è indicata in caso di neuromi di grandezza fra i 4 e 11mm, mentre è controindicata se il paziente è in terapia anticoagulante o se è già stato sottoposto ad interventi chirurgici all’avampiede, in caso di neuromi di dimensione inferiore a 4mm (difficile introduzione dell’ago nel neuroma) o superiore a 11mm (troppo grandi, meglio l’asportazione), nonché in casi di diagnosi incerta.
Dopo il trattamento, il paziente torna a casa e svolge vita normale, evitando per poche settimane attività impegnative come la corsa.
Grazie alla sua grande affinità col tessuto nervoso, l’etanolo produce una neurolisi chimica, attraverso disidratazione, necrosi e precipitazione del protoplasma.
Gli effetti collaterali negativi che si possono verificare (2-3% di casi) sono l’ipo/anestesia a livello del fornice e delle dita affette, edema locale, iperalgesia nei primi 3-5 giorni dopo l’iniezione. Questi lievi complicanze sono controllabili con adeguata analgesia mediante FANS e ghiaccio.
La scleroalcolizzazione è efficace nell’80-85% dei casi, come dimostrato da diversi studi.
Quando è indicato il trattamento chirurgico?
L’intervento chirurgico è indicato dopo il fallimento dei trattamenti conservativi od infiltrativi, per neuromi multipli o di dimensione superiore a 11mm, o in caso di contemporaneo trattamento di altre problematiche dell’avampiede (alluce valgo, dita a martello).
Ecco un piccolo schema che può essere utile nel processo decisionale della terapia.
In cosa consiste l’intervento chirurgico?
Gli interventi vengono svolti in day hospital e in anestesia periferica. In caso di neuroma di Civinini-Morton, le tecniche adottate sono essenzialmente due:
- Neurectomia, ovvero l’asportazione chirurgica della lesione neuromatosa: si asporta il tratto finale del nervo digitale comune, compreso il neuroma con le sue sottili espansioni plantari. La neurectomia può essere effettuata mediante approcci dorsale o plantare: si predilige l’incisione dorsale perché conferisce maggiori garanzie di successo e presenta meno complicanze. Dopo l’asportazione, si posiziona la terminazione nervosa sezionata nel muscolo plantare, al fine di evitare la formazione di aderenze e/o di neuromi post-traumatici molto dolorosi;
- Decompressione del nervo, mediante la sezione del legamento trasverso intermetatarsale con o senza neurolisi. Questa tecnica è stata contestata da diversi autori poiché non risolutiva in quanto produce cicatrici esuberanti che comprimono nuovamente il nervo.
Come procede il decorso Postoperatorio?
Alla dimissione, ci sarà una medicazione sul piede al fine di evitare la formazione di ematomi locali.
Il tuo paziente può camminare con l’aiuto di due stampelle; grazie ad una specifica scarpa postoperatoria, il carico è concesso due giorni dopo l’intervento. In questo modo, potrà svolgere gran parte delle attività quotidiane!
Nelle prime settimane postoperatorie sono indicati il ghiaccio locale, l’assunzione di analgesici ed antiedemigeni, la terapia eparinica.
Eventuali terapie in corso (profilassi estro-progestinica, terapia con antiaggreganti orali, immunosoppressori) sono ripristinate in accordo con proprio Medico Curante.
Il paziente è medicato a 7-10 giorni dall’intervento, ed il controllo clinico è fissato a 30-45 giorni. La fisioterapia non è necessaria.
Quali possono essere le complicazioni?
Ogni tipo di chirurgia presenta un rischio di complicanze o di insuccesso.
Le complicanze più frequenti dopo il trattamento di Neuroma di Morton sono:
- sofferenze della cicatrice
- gonfiore
- distesia interdigitale
- neuroma post-traumatico (da amputazione)
- algodistrofia
- trombosi venosa
- necrosi della testa metatarsale
- inestetismi (cheloidi, granulomi).
La recidiva è alquanto rara (<3% dei casi): nei casi in cui si verificasse, si rende necessario un nuovo intervento pressoché risolutivo, in questo caso con approccio plantare.
Cosa dobbiamo ragionevolmente aspettarci?
I risultati dei trattamenti chirurgici in caso di neuroma di Morton sono soddisfacenti nel 95%, anche se i pazienti possono presentare lievi disturbi locali.
Ricordo che ogni paziente (ed ogni piede) reagisce a suo modo all’intervento chirurgico: il paziente riesce di norma a svolgere tutte le attività quotidiane entro due-tre mesi ma i tempi possono allungarsi in soggetti anziani, con comorbidità, con artrosi od altre deformità del piede.
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Dr. Luca Monestier
Ortopedico e Traumatologo
Dal 2016 dirigente medico presso l’ASST SetteLaghi di Varese, si occupa di traumatologia in pazienti adulti e pediatrici.
Negli anni il suo interesse si è concentrato nella cura medica, ortesica e chirurgica delle problematiche della caviglia e del piede nel paziente adulto e degli arti inferiori nel bambino.
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